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选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重

2018-09-19 15:18 [金丹] 来源于:未知
导读:选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。如人之博弈,一着得当,满盘皆活;而用好一味药,一首方子也就灵了。 选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。 前贤

选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。如人之博弈,一着得当,满盘皆活;而用好一味药,一首方子也就灵了。

一味药用的好,一张方子就灵了

 


选药,是辨证施治过程中最后一个环节,极为重要。前贤作出了很好的范例,如《温热经纬·陈平伯外感温病篇》第四条:“风温证,身灼热,口大渴,咳嗽烦闷,谵语如梦语,脉弦数,干呕者,此热灼肺胃,风火内旋,当用羚羊角、川贝、连翘、麦冬、石斛、青蒿、知母、花粉之属,以泄热和阴”。王士雄按:“嗽且闷,麦冬未可即授,嫌其滋也。以为大渴邪?已有知母、花粉足胜其任矣。木火上冲而干呕,则青蒿虽清少阳而嫌乎升矣。宜去此二味,加以栀子、竹茹、枇杷叶则妙矣。”

可以看出,王氏选药,细极毫芒,尚属理论推论;再看实践,如《柳选四家医案·继志堂医案》虚损门中有两则医案,同为木火刑金,因病情不同,选药却异。

1、“金能克木,木火太旺,反侮肺金,金脏当受木克,则其吸取肾水,疏泄肾精更属易易,此梦遗咳嗽之所由作也。天冬、生地黄、党参、黄柏、甘草、砂仁、白芍、龙胆草”。

2、“子后咳嗽,天明而缓,脉形弦数,声音不扬,肝胆之火未清,金受其刑,木必暗亏也。补肺阿胶汤合四阴煎(地黄、麦冬、芍药、百部、沙参、甘草、茯苓),泻白散加川贝、青黛、海浮石、橘红、竹茹”。柳宝诒按:“均属木火刑金之证,前方治肝而绝不及肺,想因咳势不甚,而下注遗泄之证却急,故用药如彼;此证则咳甚音低,肺金受损已深,故于清火之中,偏重补肺,观乎此而临证用药之权衡可知矣。”

选药如弈棋,一着得当,满盘皆活;一味药用得好,这张方子就灵了。

选药,不但要辨证,还要辨病。同样的证,病的性质不同,用药就不同。如夏应堂曾治一中年妇女,形体瘦弱,向有头晕作痛、心悸耳鸣等证。秋初病疟,先寒后热,已有一周,口渴呕恶,舌苔黄,脉细弦而滑。前医用小柴胡汤加减,疟势不已,头晕头痛更甚。夏应堂即将原方中柴胡一味改为青蒿,投剂即瘥。诊后谓其子夏理彬曰:“医者临诊,不但辨证,更须辨药。今本病确系少阳证,投柴胡而反剧者,以伤寒与伏暑不同故也。经云:“夏伤于暑,秋必痎疟”,是疟由伏暑可知。何况患者为阴虚肝火偏旺之质,柴胡为用,必阴气不舒致阳气不达者,乃为恰对。今改用青蒿,亦入少阳这经,清暑疗疟,适宜于血虚有热之人,而无劫阴升动肝阳之弊。但非谓治疟必不可用柴胡也”。

一味药用的好,一张方子就灵了

 

欲求选药精当,必须熟识药性。下面,谈谈个人体会。

1、黄连、黄芩、黄柏、大黄、知母、龙胆草、连翘、山栀、板蓝根、大青叶都是清热药,虽味有甘寒、咸寒、苦寒之别,功有清气、凉血之分,但仍不够。需作进一步剖析。此类药性味寒凉,能败胃,但黄连之弊较少,龙胆草、板蓝根、大青叶较多,可和以甘草。黄芩气分药,黄连血分药。肺主气,故清肺与大肠之热多用黄芩;心主血,故治心与小肠之热多用黄连。但芩连多数同用,取其协同作用也。

2、黄连清热作用最强,凉血、解毒、泻火、清湿热(此一词实有语病,但现已习用)、治疮疡,适应范围也较广泛。温热一类疾病,在气分流连时间较久,黄芩能清气分之热,故临床选用机会多于黄连,黄连货源紧张,凡遇这种情况,尽量用黄芩。知母、黄柏常同用,取其协同以泻相火。但有时只能单用,黄柏坚阴,不宜于肠燥便秘;知母滑润,不宜于遗泄(包括遗精、大便偏溏)。

3、栀子、连翘常同用,都偏于清气分之热,解郁火,越鞠丸用栀,保和丸用翘,均寓此意。但栀子清肝胆之火,故用于肝胆病;连翘清心火、故用于疮疡之疾,失眠之症。栀子配豆豉,有透发作用;连翘配银花,既有透发作用(但不及栀豉),也有解毒作用。栀子有滑泄之弊,连翘则无此弊。

4、大黄是一味好药,治疗范围之广可与黄连比拟,但一则通腑行,一则厚肠胃。配合同用,相反可以相成。吴又可未识其义,畏忌黄连;张锡纯识其义,故善以二药同用。大黄还有化瘀血作用,适宜于瘀热。

5、甘寒清热药以银花、鲜生地黄为代表。银花应用广泛,但清热力量不及黄连,不能治湿热,因苦能燥湿,甘则不能燥湿。但不能说有湿者就绝对不能用银花。

6、苦寒药多用过用,能化火伤津,甘寒药则无此弊,有的还能生津。石膏既辛寒,又甘寒。辛能透发,寒能清热,甘能生津。昔人谓“膏知沉降”,实在冤枉了石膏。沉降之弊在知母不在石膏。石膏虽质重,但实是一味透热之药,但作用并不强,惟其清热作用并不太大,故应大剂重用。《伤寒论》方用于清病后余热(竹叶石膏汤),可为旁证。《伤寒论》方用石膏者较多而用知母者只有三方:白虎汤、白虎加人参汤、麻黄升麻汤。临床常用的清热方实际只有白虎汤,可见清热之功在知母而不在石膏。石膏在白虎汤中,一则协同知母共起清热作用,一则以其辛透之性,制约知母沉降之弊。清气分热首推知母、黄芩,但知母清阳明经之热,黄芩清少阳经之热。咸寒清热药只有犀角、元参两味。咸能入血滋阴,血分有热、阴液受伤者宜选用之,同时须配合凉血滋阴药。

7、补益药有补气、补血、补阴、补阳之分。一般性温,其实是“平”。人参力最雄,各种气虚都可用;党参力弱,太子参更弱,但性偏凉,皮尾参更凉,可用于气阴两虚者。黄芪补气之力,仅逊于人参。党参则远不及黄芪。人参与黄芪功能之别是:人参补心,黄芪不补心;黄芪走表,人参不走表;黄芪利水,人参不利水;黄芪托毒,人参不托毒。

8、甘草是补气药,作用颇为特殊,其性味甘平,寒热温凉之药都可配用,故有“国老”之称。《伤寒论》方以“四逆”为名者都有甘草,可见甘草有顺接阴阳之气的功能。它与姜附合用或再加人参则补阳气;与归地同用则补阴血。它首先是补心气,故能复脉。甘草能缓急,缓急包含两义:一是缓急迫之证,如脏躁不安,心悸怔忡,呼吸少气,吐泻频繁,筋脉孪急等等,所谓“肝苦急,急食甘以缓之”;二是缓诸药之毒,缓是缓其副作用,而不减弱其药力。如麻黄汤之用甘草,并不是减少麻黄发汗之力,而是扶助正气,缓和麻黄发越阳气的副作用。

还须指出,《伤寒论》方用甘草者有72方,决非仅为缓诸药之毒而用,更主要的是为了扶助正气。某些方用甘草,还有特殊作用(如炙甘草汤、甘草泻心汤、甘草附子汤),很值得研究。 甘草,从利而言,是能和中;从弊而言,是能滞湿,故中满者忌之。因为有滞湿之弊,所以《伤寒论》方用甘草,常与桂苓相配,通阳而不滞湿。二陈汤中用甘草,配以夏苓陈,也是这个道理。总结甘草的作用:一曰复脉,二曰缓急,三曰和中。

9、白术,实际不是补气药而是健脾药。因其常与补气药同用而常归属于补气药。白术健脾但有守中之弊,气阴两虚、肠燥便秘者忌用。至于大便溏而不畅,或先硬后溏之便秘则宜之。山药,有补气作用。但力较弱;有健脾作用,但力不如白术,而无白术之燥性。其他如仙鹤草、棉花根、大狼巴草、土黄芪等药,补气作用极微,在无形之气所当急固之时,用这些药可谓误人不浅。

10、补阳药大都补肾,性偏温。其中苁蓉、巴戟、菟丝、潼蒺藜、紫河车、锁阳、仙茅、仙灵脾均性柔,并不太热,这些药实际阴阳双补,有火者可配合清热药(例如知母、黄柏)同用。附子、肉桂,本身并非补药,但加入补药中,特别是补阳药,补力大增,热性更著,故称为补命门之火。

11、补阴药有养阴、滋阴之别,前者较少滋腻,有的还有清热作用,例如北沙参、鲜石斛、天花粉、鲜生地黄、地骨皮、芦根、玄参等;后者多属血肉有情之品,如龟版、鳖甲、阿胶、鸡子黄。

补阴药有偏于润肺阴者,如皮尾参、北沙参、麦冬、玉竹、百合、冬虫夏草(也补肺气)、芦根、玄参等,这些药多数还可以养胃阴;有偏于补肝阴者,如山萸肉、女贞子、首乌、枸杞、白芍、鳖甲等,养肝阴药多数有补血作用;有偏于补心阴者,如淮小麦、生地黄、柏子仁等;一切补阴药对肾阴都有好处,因肾阴为诸阴之本,但其中以血肉有情之品更佳,熟地黄亦佳。单纯补血药较少,补阴药与补血药大都可以通用。但也有不能通用者,如当归、桂元肉只能补血,不能补阴;补阴药中的养阴药,只能补阴不能补血。而活血药之中,如丹参、鸡血藤等,却有补血作用。

一味药用的好,一张方子就灵了

 

最后,谈谈药性的升降问题,着重谈升。

人的气机有升降,药性也有升降。近世受温病学说的影响,用升药是一个禁区。其实清阳宜升,清升则浊降,这是东垣学说的精髓。

升药首推葛根、升麻、柴胡。我的用法是:

一、头目耳鼻诸病而无湿者宜升,选用升葛或升柴;用于贫血、神经衰弱,配合补气血药;有热者配合清热药,方可用益气聪明汤;血压高者不忌,特别是血压高而见项强者更宜重用葛根;有阴虚见证者慎用;有气虚见证者大胆用之。

二、中气下陷,如久泻、脱肛、内脏下垂等,陷者举之,宜升。方可选补中益气汤或七味白术散;久泻者葛根宜重用;这些病症常需配用降药及理气药;中气虚则湿聚,多见胸痞之症,故补中益气汤不用葛根而用柴胡,因柴胡理气,葛根不理气也;降药可选用枳壳、枳术等量或枳多于术,枳术汤之法也。

三、湿热下注,见二便异常而有气虚见证者宜升。此《内经》所谓“中气不足,溲便为之变”也。升药还有散的作用,升是升其阳气,散是散风、散火的意思,故亦称升散药。

火郁于中,燥见于外,用清火滋阴药不应者,可用升散药,方如升阳散火汤。多数散风药如羌活、防风、蔓荆子、川芎、菊花、青蒿、荷叶等也都有升的作用。升散药还可与活血化瘀药同用,取其走而不守,增强活血化瘀的作用。著名的活血化瘀方如血府逐瘀汤、补阳还五汤、复元活血汤中有柴胡、川芎、桔梗等均属此理。

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